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CRITÉRIOS PARA REFERENCIAÇÃO PARA ACONSELHAMENTO GENÉTICO

O aconselhamento genético é o processo que garante a discussão sobre os benefícios e as limitações do estudo genético, incluindo informação sobre o risco de desenvolver cancro, recomendações sobre a deteção precoce e intervenções redutoras de risco (profiláticas), bem como, informação sobre opções reprodutivas e suporte psicológico, caso se justifique.

A avaliação de risco genético e o aconselhamento genético (antes e após o teste genético) é altamente recomendado em doentes com risco de síndrome hereditário associado a cancro ou com critérios para estudo genético na família.

Desejavelmente deve ser referenciado para estudo o elemento mais jovem da família com diagnóstico de cancro.

Apresentam-se os critérios de referenciação à consulta de Oncogenética dos principais síndromes hereditários:

1- Síndrome Hereditário de Cancro da Mama/Ovário

2- Síndrome Hereditário de Cancro Coloretal Não Polipoide (Sindrome de Lynch)

3- Cancro Gástrico Difuso Hereditário

4- Síndrome Li-Fraumeni

1- Síndrome Hereditário de Cancro da Mama/Ovário: As guidelines internacionais definem como critérios para referenciação para estudo genético as situações em que a probabilidade de deteção de variante causal seja ≥ 10% (calculada com ferramentas como Manchester score, BRCAPRO, CanRisk, Tyrer-Cuzick ou similares).

Critérios Individuais

1) Doente com os diagnósticos (síncronos ou metácronos) de cancro da mama e cancro do ovário, da trompa ou do peritoneu, em qualquer idade.
2) Doente com cancro do ovário epitelial não mucinosos, incluindo os carcinossarcoma, da trompa ou do peritoneu.
3) Homem com cancro da mama diagnosticado em qualquer idade.
4) Mulher com cancro da mama triplo negativo diagnosticado em qualquer idade.
5) Mulher com cancro da mama bilateral ou dois cancros da mama primários (com elevada probabilidade de serem primários, por exemplo histologias diferentes) diagnosticados ≤ 60 anos.
6) Mulher com cancro da mama unilateral diagnosticado ≤ 45 anos.
7) Mulher com cancro da mama que, não cumprindo os critérios 2-4, tem familiar em 1º grau (progenitor, irmão ou filho) com cancro do ovário epitelial não mucinoso (incluindo carcinossarcoma), da trompa ou do peritoneu ou com algum dos critérios 1-4 e em que o familiar em causa está indisponível (falecido ou residente noutro país, por exemplo).
8) Cancro lobular da mama diagnosticado <50 anos e ≥1 familiar em 1º grau (progenitor, irmão ou filho) ou 2º grau (avô, neto, tio, sobrinho ou meio-irmão) com cancro lobular da mama diagnosticado <50 anos.
9) Cancro lobular da mama bilateral diagnosticado <70 anos.
10) Cancro lobular da mama e cancro gástrico difuso, ambos diagnosticados <70 anos.
11) Cancro lobular da mama diagnosticado <70 anos e pelo menos um familiar em 1º grau (progenitor, irmão ou filho) ou 2º grau (avô, neto, tio, sobrinho ou meio-irmão) com cancro gástrico difuso independentemente da idade.

Critérios Familiares

1) Familiar 1º grau com qualquer uma das seguintes condições:
- Variante patogénica causal conhecida na família
- Cancro de mama bilateral
- ≥2 cancro de mama primários no mesmo lado da família, com pelo menos um dos casos diagnosticado antes dos 50 anos
- Cancro do ovário
- Cancro de mama no homem
2) Familiar de 1º ou 2º grau com cancro de mama em idade ≤ 45 anos
3) Historia familiar de 3 ou mais dos seguintes casos de cancro (especialmente se diagnosticado em idade ≤ 50 anos ou elementos com vários tumores primários): cancro de mama, cancro de pâncreas, cancro de próstata (Gleason score ≥7 or metastático), melanoma, sarcoma, suprarrenal, tumores cerebrais, leucemia, cancro gástrico difuso, cancro do colon, cancro endometrial, cancro de tiroide, cancro renal, manifestações dermatológicas e/ou macrocefalia, ou pólipos gastro-intestinais hamartomatosos.

2- Síndrome Hereditário de Cancro Coloretal Não Polipoide (Síndrome de Lynch)

Critérios de Bethesda revistos (pelo menos um dos seguintes critérios):

Critérios Individuais

1) Cancro colorretal diagnosticado <50 anos;

2) Cancros colorretais síncronos ou metácronos ou outros tumores associados à síndrome de Lynch* independentemente da idade;

3) Cancro colorretal diagnosticado <60 anos com histologia compatível com instabilidade de microssatélites (linfócitos infiltrantes do tumor, reacção linfocítica Crohn’s-like, diferenciação mucinosa/células em anel de sinete, padrão de crescimento medular);

4) Cancro colorretal num doente com pelo menos um familiar em 1º grau (progenitor, irmão ou filho) diagnosticado com um tumor associado à síndrome de Lynch, um dos quais diagnosticado <50 anos;

Critérios Familiares

Cancro colorretal diagnosticado em dois ou mais familiares em 1º (progenitor, irmão ou filho) ou 2º grau (avô, neto, tio, sobrinho ou meio-irmão) com tumores associados à síndrome de Lynch, independentemente da idade: cancro colorretal, endométrio, ovário, estômago, intestino delgado, pâncreas, trato biliar, ureter e pélvis renal, cérebro (habitualmente glioblastoma), adenomas das glândulas sebáceas e queratoacantomas.

Critérios de Amesterdão II (todos os seguintes critérios):

1) Pelo menos 3 familiares com uma neoplasia do espectro da síndrome de Lynch (cancro colorretal, endométrio, intestino delgado, ureter ou pélvis renal) em que um dos afetados é familiar em 1º grau (progenitor, irmão ou filho) dos outros dois;

2) Pelo menos 2 gerações afetadas;

3) Um dos tumores diagnosticado antes dos 50 anos;

4) Deve ser excluído o diagnóstico de polipose adenomatosa familiar nos casos de cancro colorretal;

5) Os tumores devem ser analisados histologicamente.

Síndrome de deficiência constitucional de MMR (CMMRD)

Mutações bialélicas dos genes MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 e EPCAM (apenas a deleção 3’ do gene EPCAM).

Critérios de indicação para teste de CMMRD em doentes com cancro: ≥3 pontos
Tumor maligno/pré-maligno: um é obrigatório; se mais de um estiver presente no doente, adicione os pontos
Carcinoma do espectro da síndrome de Lynch* <25 anos	3pontos
Adenomas múltiplos de intestino <25 anos e ausência de mutação(ões) nos genes APC ou MUTYH	3pontos
Adenoma isolado do intestino com displasia de alto grau <25 anos	3pontos
Glioma de grau III ou IV da OMS <25 anos	2pontos
NHL de linhagem de células T ou sPNET <18 anos	2pontos
Qualquer tumor maligno <18 anos	1ponto
Características adicionais: opcional; se mais de um dos seguintes estiver presente, adicione os pontos
Sinal clínico de neurofibromatose tipo 1 e/ou ≥2 manchas hiperpigmentadas e/ou hipopigmentadas com diâmetro >1 cm no doente	2pontos
Vários pilomatricomas no doente	2pontos
Um pilomatricoma no doente	1ponto
Agenesia do corpo caloso ou cavernoma não induzido por terapia no doente	1ponto
Pais consanguíneos	1ponto
Deficiência/níveis reduzidos de IgG2/4 e/ou de IgA	1ponto
Um irmão com carcinoma do espectro da síndrome de Lynch, glioma de alto grau, tumores neuroectodérmicos primitivos supratentorial ou linfoma Não-Hodgkin	2pontos
Um irmão com qualquer tipo de tumor maligno infantil	1ponto
Familiar em 1º (progenitor, irmão ou filho) ou 2º grau (avô, neto, tio, sobrinho ou meio-irmão) com o diagnóstico de síndrome de Lynch	2pontos
Familiar em 1º (progenitor, irmão ou filho) ou 2º grau (avô, neto, tio, sobrinho ou meio-irmão) ou 3º grau (primos diretos, bisavós ou bisnetos) com carcinoma do espectro da síndrome de Lynch diagnosticado antes dos 60 anos	1ponto

* Colorretal, endométrio, intestino delgado, ureter, pélvis renal, trato biliar, estômago, bexiga

Referência bibliográfica:

J Med Genet . 2014 Jun;51(6):355-65. doi: 10.1136/jmedgenet-2014-102284.

3- Cancro Gástrico Difuso Hereditário: Critérios Individuais

1) Cancro gástrico difuso diagnosticado <50 anos.
2) Células gástricas em anel de sinete in situ ou disseminação pagetóide de células com anel de sinete em indivíduos <50 anos.
3) Cancro gástrico difuso e cancro lobular da mama, ambos diagnosticados <70 anos.
4) Cancro gástrico difuso, independentemente da idade de diagnóstico, e história pessoal ou familiar em familiar em 1º grau (progenitor, irmão ou filho) de fenda labial ou do palato.
5) Cancro gástrico difuso, independentemente da idade de diagnóstico, em indivíduo de etnia Maori.
6) Cancro lobular da mama bilateral diagnosticado <70 anos.

Critérios Familiares

1) ≥2 casos de cancro gástrico na família independentemente da idade, em que pelo menos um é do tipo difuso [o próprio e pelo menos um familiar em 1º grau (progenitor, irmão ou filho) ou 2º grau (avô, neto, tio, sobrinho ou meio-irmão) afetados].
2) ≥1 cancro gástrico difuso na família independentemente da idade e ≥1 familiar com cancro lobular da mama diagnosticado <70 anos [próprio e pelo menos um familiar em 1º grau (progenitor, irmão ou filho) ou 2º grau (avô, neto, tio, sobrinho ou meio-irmão) afetados].
3) ≥2 casos de cancro lobular da mama na família diagnosticados <50 anos [próprio e pelo menos um familiar em 1º grau (progenitor, irmão ou filho) ou 2º grau (avô, neto, tio, sobrinho ou meio-irmão) afetados].

Referência bibliográfica:
Lancet Oncol . 2020 Aug;21(8):e386-e397. doi: 10.1016/S1470-2045(20)30219-9.

4- Síndrome Li-Fraumen: 1. Diagnóstico de carcinoma da mama, sarcoma de tecidos moles, osteossarcoma, tumor do sistema nervoso central, carcinoma adrenocortical antes dos 46 anos e pelo menos um familiar em 1º ou 2º grau com um tumor clássico da síndrome de Li-Fraumeni antes de 56 anos; ou
2. Múltiplos tumores primitivos no mesmo individuo, incluindo 2 tumores clássicos da síndrome de Li-Fraumeni, o primeiro dos quais diagnosticado antes dos 46 anos, independentemente da história familiar; ou
3. Tumores raros: doente com carcinoma adrenocortical, carcinoma dos plexos coróides, ou rabdomiossarcoma de subtipo anaplásico embrionário, independentemente da história familiar; ou
4. Carcinoma de mama diagnosticado antes dos 31 anos, independentemente da história da família.

COMO REFERENCIAR?

Qualquer médico pode referenciar um doente para a consulta de Genética, pelos canais habituais, dependendo do Serviço (via plataforma CTH quando a origem da referenciação é nos cuidados de saúde primários, por e-mail/carta com informação clínica quando a origem da referenciação é noutros hospitais; no caso dos hospitais privados, atentar ao estabelecido na Circular Normativa da ACSS nº 24/2013, de 11/06/2013).

Antes da referenciação, deve ter em conta de que, de acordo com a Lei n.º 12/2005, de 26 de Janeiro, que regular a Informação genética pessoal e informação de saúde, os testes genéticos diagnósticos ou de farmacogenómica podem ser solicitados por qualquer médico assistente, nomeadamente pelos médicos dos serviços responsáveis pelo diagnóstico e/ou tratamento da doença oncológica, sobretudo justificável quando a deteção da variante germinativa causal esteja implicada numa modificação do plano terapêutico do doente. Os médicos não geneticistas devem adquirir formação específica nesta área de forma a que esteja garantido um aconselhamento genético pré-teste e pós-teste eficaz.

Informação a enviar aquando da referenciação:
(em alternativa, deverá o doente ser instruído em trazer consigo estas informações)

1. Doentes com diagnóstico de doença oncológica

a. História familiar detalhada de cancro (familiar afetado, tipo histológico, idade de apresentação);

b. Resultados dos exames anátomo-patológicos;

c. Caso tenham sido pedidos, os resultados dos estudos genéticos já efetuados.

2. Utentes saudáveis, com história familiar de cancro e suspeita de situação hereditária

a. História familiar detalhada de cancro (familiar afetado, tipo histológico, idade de apresentação);

b. Resultados dos exames anátomo-patológicos dos familiares (que os disponibilizem);

c. Caso tenham sido pedidos, resultados de estudos genéticos realizados em familiares (que os disponibilizem).

3. Utentes saudáveis pertencentes a família com síndrome de cancro hereditário confirmada

a. Resultados de estudos genéticos realizados em familiares portadores da síndrome e que indiquem qual a variante causal na família.

É importante relembrar que os estudos genéticos para avaliar a presença de uma possível síndrome de cancro hereditário devem ser inicialmente realizados num indivíduo doente (com cancro), sempre que possível. No caso de já ter sido identificada uma síndrome de cancro hereditário, o estudo familiar em cascata deve iniciar-se pelos familiares em 1º grau do caso índex.

PARA ONDE REFERENCIAR?

Instituições	Serviço de Genética	Consulta de Genética	Contactos
Norte
Centro Hospitalar Universitário do Porto (CHUP)	X		cgmjm.geral@chporto.min-saude.pt
Centro Hospitalar Universitário S. João (CHUSJ)	X		consulta.oncogenetica@chsj.min-saude.pt
Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro (CHTMAD) - Vila Real		X	consultaoncogenetica@chtmad.min-saude.pt
Hospital de Braga (Braga)		X	genetica.med@hb.min-saude.pt
Instituto Português de Oncologia do Porto (Porto)	X		admissao@ipoporto.min-saude.pt
Centro
Centro Hospitalar Universitário de Coimbra (CHUC)	X		genetica@chuc.min-saude.pt
Instituto Português de Oncologia de Coimbra (IPOC) - Coimbra		X	c.riscofamiliar@ipocoimbra.min-saude.pt
Sul
Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE (CHLN)	X		genetica@chln.min-saude.pt
Centro Hospitalar Lisboa Ocidental (CHLO) - Hospital Egas Moniz	X		-------
Centro Hospitalar Universitário do Algarve, EPE (Faro)		X	-------
Hospital de Dona Estefânia (HDE)	X		sgeneticahde@chlc.min-saude.pt
Hospital Porf. Doutor Fernando Fonseca (Lisboa)	X		central.marcacoes@hff.min-saude.pt
Intituto Português de Oncologia de Lisboa (IPOL)	X		secretariado_risco.familiar@ipolisboa.min-saude.pt
Açores
Unidade de Genética e Patologia Moleculares Hospital do Divino Espírito Santo da Ponta Delgada, EPE (Açores)	X		hdes_informacoes@azores.gov.pt
Instituições Privadas
CGPP - Centro de Genética Preditiva e Preventiva do Instituto de Biologia Molecular e Celular - IBMC (Porto)		X	cgpp@ibmc.up.pt
CGC - Centro de Genética Clínico (Porto)		X	marcacoes@unilabs.pt
Fundação Champalimaud (Lisboa)		X	centro.atendimento@fundacaochampalimaud.pt
Hospital CUF		X	cuf.pt
Hospital da Luz		X	geral@luzsaude.pt
Hospital Lusíadas		X	geral@lusiadas.pt
IPATIMUP Diagnósticos do Instituto de Patologia e Imunologia Molecular da Universidade do Porto (Porto)		X	ipatimup@ipatimup.pt
Joaquim Chaves Saúde (JCS) (Lisboa)		X	geral@jcs.pt
Laboratório de Genética do Centro de Medicina Laboratorial Germano de Sousa (Lisboa)		X	contact@germanodesousa.com

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